Malaria Informationen
Malaria
"Malaria tropica" ist eine fieberhafte Tropenkrankheit, die durch Mücken
übertragen wird und unbehandelt nicht selten zum Tode des Infizierten führt.
Ca. sechs Tage nach dem Stich durch eine infizierte Mücke kann es zu ersten Symptomen
kommen. Eine gute Impfvorsorge gibt es nicht. Mückenschutz ist die beste Vorsorge.
Malariamedikamente als Prophylaxe sind zusätzlich in vielen Ländern für
Reisende sehr sinnvoll. Welche Medikamente genommen werden sollen, legt der Tropenmediziner
mit dem Reisenden bei der persönlichen Beratung fest.
Eine frühzeitige Malariatherapie ist immer erfolgreich. Wird zu Beginn der Erkrankung
Zeit verschenkt, d.h. die Therapie verzögert, so verselbständigt sich der
Krankheitsverlauf häufig: die starke Vermehrung der Parasiten in den Blutgefäßen
des Kranken und andere Mechanismen können zu lebensbedrohlichem Organversagen
führen.
Auch bei kurzen Reisen lohnt eine adäquate Malariaprophylaxe, ggf. auch mit Medikamenten.
Dies schützt aber nicht in jedem Fall gegen eine Infektion. Zudem tarnt sich die
"Malaria tropica" häufig als Grippe oder als Durchfallerkrankung, die
erst nach Rückkehr in der Heimat auftreten kann. Sie wird häufig nicht ernst
genommen und dem kundigen Tropenarzt zu spät vorgestellt: Dieser Zeitverlust entscheidet
wesentlich mit über das Schicksal des Patienten.
Reisende sollten sich bei niedergelassenen Tropenmedizinern, reisemedizinischen Zentren
oder Tropeninstituten beraten lassen. Das Auswärtige Amt stellt diesen Institutionen
Informationen über die aktuelle Seuchenlage zur Verfügung.
Quelle: Auswärtiges Amt
Malaria (Wechselfieber)
Prof. Dr. Herwig Kollaritsch
Was ist Malaria?
Malaria ist eine Erkrankung, die durch einzellige Parasiten (Plasmodien) hervorgerufen
wird. Sie ist nach wie vor die bedeutendste Tropenkrankheit und kommt weltweit in über
100 Ländern endemisch (s.u.) vor. Malaria verursacht bei 300 bis 500 Millionen
Menschen jährlich Neuerkrankungen sowie eine Million Todesfälle. Am meisten
sind davon Kinder in Afrika betroffen.
Da die Infektion durch Stechmücken (aus der Gattung der Anopheles-Mücken)
übertragen wird, ist ihr Auftreten an das Vorkommen dieser Insekten gekoppelt.
Das erklärt eine wetterabhängige Häufung in bestimmten Regionen. Die
wichtigste Maßnahme im Kampf gegen die Malaria ist die Dezimierung der Überträger.
Zu diesem Zweck werden Feuchtgebiete trockengelegt und Insektizide verwendet.
Die Malaria ist mittlerweile in Nordamerika, Europa und großen Teilen Russlands
ausgerottet. In den Tropen ist das trotz großer Anstrengungen jedoch nicht gelungen.
Ein zunehmendes Problem ist die Resistenzentwicklung der Plasmodien - hauptsächlich
jener, die Malaria tropica (siehe unten) hervorrufen - gegen Chloroquin - das am besten
verträgliche und eines der billigsten Malariamittel. Dieser Umstand erschwert
eine sicher wirksame und dabei nebenwirkungsarme Behandlung.
In Österreich treten jährlich zwischen 80 und 100 Malariafälle auf.
Dies sind importierte Krankheitsfälle - durch Fernreisen in Malariagebiete, meist
auf Verweigerung der Prophylaxe oder ganz selten auf Versagen des Medikamentes rückführbar.
Wie bekommt man Malaria?
Die Erreger (Plasmodien) werden meist durch den Stich der weiblichen Anopheles-Mücke
auf den Menschen übertragen. Sehr selten kann Malaria auch durch Bluttransfusionen,
Verwendung von gebrauchten Spritzen oder im Rahmen einer Geburt von einer infizierten
Mutter auf das Kind übertragen werden.
Wie kommt es zum Ausbruch der Krankheit?
Die Plasmodien gelangen aus den Speicheldrüsen der Mücken in die Blutbahn,
sie durchlaufen im menschlichen Körper typische Reifungs- und Vermehrungszyklen,
an deren Verlauf die Krankheitserscheinungen gekoppelt sind.
Auf dem Blutweg erreichen sie zunächst die Leber und dringen dort in Leberzellen
ein, wo sie sich vermehren. Es entstehen dabei bis zu 1000 Tochterzellen. Dadurch schwellen
die Leberzellen stark an und können schließlich zerplatzen, wodurch die
Erreger in das Blut gelangen. Erst im Stadium der Infektion der roten Blutkörperchen
(Erythrocyten) treten die ersten fassbaren klinischen Symptome auf.
Bei den benignen (gutartigen) Formen sind bis rund zwei Prozent der Erythrocyten befallen,
bei der malignen (bösartigen) Form können bis zu 60 Prozent der Erythrocyten
befallen sein. In den Erythrocyten kommt es neuerlich zu einer Vermehrung der Erreger
(sechs bis 32 Tochterzellen), die Erythrocyten zerplatzen und die dabei freiwerdenden
Erreger befallen wieder neue Erythrocyten.
Welche Symptome treten auf?
Am Beginn der Erkrankung sind die Symptome der Malaria fataler Weise völlig untypisch.
* Fieber, allgemeines Unwohlsein, Übelkeit, Gliederschmerzen etc. stehen im Vordergrund
und lassen oft nicht an eine Malaria denken.
* Bei den gutartigeren Malariaformen kommt es später im Verlauf zu einer Synchronisation
der Parasitenreifung in den Blutkörperchen und damit zu den charakteristischen
Fieberschüben alle 48 (Malaria tertiana) bzw. alle 72 Stunden (Malaria quartana).
* Nur just bei der gefährlichen Form, der Malaria tropica, kommt es nie zu einem
wirklich typischen Krankheitsbild. Bei der Malaria tropica kommt es dann auch durch
den starken Zerfall der roten Blutkörperchen zu Organsymptomen, die durch Sauerstoffmangel
bedingt sind, wie
* cerebrale Malaria (Befall des Gehirns mit bunten Symptomen), cardiale Malaria, gastrointestinale
Malaria u.v.a. Dies ist immer ein Alarmzeichen, bedeutet es doch, dass der Organismus
den Ausfall an roten Blutkörperchen nicht mehr ausgleichen kann und es zu einer
Beeinträchtigung der Organfunktion kommt, ohne Behandlung letztlich sogar mit
tödlichem Ausgang. Details siehe unten.
Gleichzeitig beginnt die Bildung von Antikörpern, die bei wiederholtem Kontakt
mit einer ausreichenden Zahl von Erregerstämmen zu einem teilweisen und nicht
lange anhaltenden Schutz gegen die Erkrankung, nicht aber gegen eine neuerliche Infektion
führt.
Welche verschiedenen Arten von Malaria gibt es?
Man unterscheidet vier verschiedene Arten von Malariaerregern (Plasmodien), die unterschiedliche
Krankheitsbilder verursachen, nämlich
Erreger von Malariaform
Plasmodium vivax Malaria tertiana
Plasmodium ovale Malaria tertiana
Plasmodium malariae Malaria quartana
Plasmodium falciparum Malaria tropica
Häufigkeitsverteilung und Vorkommen der Erreger:
Erreger
Häufigkeit
Vorkommen
Plasmodium vivax 43% weltweit 16° nördlich. bis 20° südl. Breite,
bevorzugt in gemäßigten Zonen
Plasmodium ovale 1% vorwiegend Westafrika
Plasmodium malariae 7% hauptsächlich Afrika
Plasmodium falciparum 49% weltweit in den Tropen
Plasmodium falciparum ist der Erreger der Malaria tropica. Die Malaria tropica verläuft
in der Regel schwerer als die anderen Formen, Komplikationen und Todesfälle kommen
fast nur bei dieser Form vor. Bei kompliziertem Verlauf wird sie daher auch als Malaria
maligna (bösartige Malaria) bezeichnet.
Die anderen Arten der Malaria - Malaria tertiana und Malaria quartana - werden durch
Plasmodium vivax, ovale oder malariae hervorgerufen, sie unterscheiden sich durch die
Intervalle zwischen den Fieberschüben. Dieser Unterschied kommt durch eine unterschiedliche
Dauer des Vermehrungszyklus der Erreger in den roten Blutkörperchen zustande.
Der Vermehrungszyklus dauert bei Plasmodium falciparum und vivax jeweils 48 Stunden,
bei Plasmodium ovale 50 Stunden und bei Plasmodium malariae 72 Stunden.
Folglich liegen bei Infektion mit Plasmodium malariae zwischen den einzelnen Fieberschüben
jeweils zwei fieberfreie Tage, das heißt, die Fieberschübe treten jeden
ersten und vierten Tag auf, daher der Name Malaria quartana.
Fieberkurve der Malaria quartana
Bei der Malaria tertiana - durch Plasmodium vivax und Plasmodium ovale - treten die
Fieberschübe jeden dritten Tag auf, daher der Name Malaria tertiana.
Fieberkurve der Malaria tertiana
Eine Sonderform ist die Malaria quotidiana mit Fieberschüben im Abstand von 24
Stunden, also täglich. Ursache sind zwei Plasmodiengenerationen von P. vivax oder
ovale, deren Entwicklungszyklus um 24 Stunden verschoben ist.
Bei der Malaria tropica (durch Plasmodium falciparum) sind die Fieberschübe häufig
unregelmäßig, was durch Überlagerung verschiedener Zyklen und Mehrfachinfektionen
bedingt ist.
Wer ist von Malaria besonders betroffen?
Die Malaria kommt in den meisten tropischen Regionen der Welt endemisch vor, das heißt,
dass dort ein großer Teil der Bevölkerung mit Plasmodien infiziert ist und
die Übertragungswahrscheinlichkeit sehr hoch ist.
* In Afrika südlich der Sahara, Neuguinea und Haiti herrscht dabei Plasmodium
falciparum vor,
* in Zentralamerika und Indien Plasmodium vivax, wobei anzumerken ist, dass in Indien
die Häufigkeit von Plasmodium falciparum zunimmt.
* In Südamerika, Ozeanien und Ostasien kommen Plasmodium falciparum und vivax
etwa gleich häufig vor.
* Plasmodium malariae und ovale sind in den meisten Gebieten Afrikas anzutreffen, außerhalb
von Afrika sind sie extrem selten.
Neben den ständigen Bewohnern der Tropen sind vor allem Reisende gefährdet.
Was sind die Anzeichen einer Malaria?
Je nachdem, welcher Erreger die Erkrankung auslöst, können bei einer Erstinfektion
unterschiedliche Krankheitsverläufe beobachtet werden. Am schwersten verläuft
meist die Malaria tropica, hervorgerufen durch P. falciparum, fast alle Malaria -Todesfälle
werden durch diesen Erreger verursacht.
Bei Personen, die durch wiederholte Infektionen bereits eine Immunität erworben
haben, kann die Erkrankung auch ohne Symptome verlaufen. Die Inkubationszeit - das
ist die Zeit von der Plasmodienübertragung bis zum Auftreten von Krankheitserscheinungen
- beträgt mindestens sieben und höchstens 50 Tage, in Einzelfällen auch
mehr. Die Dauer hängt davon ab, wie lange der Erreger in seiner Ruheform in den
Leberzellen verbleibt.
Am Anfang treten meist allgemeine Krankheitsanzeichen auf:
* Kopfschmerzen
* Müdigkeit
* Muskel- und Gelenkschmerzen
* Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle
* leichtes Fieber
Nach Ablauf einiger Vermehrungszyklen kommt es bei typischem Verlauf zu
* Fieberschüben mit Temperaturen bis über 40° C
* Schüttelfrost
* Anämie (Blutarmut)
* Milzvergrößerung
Bei schwerem Verlauf der Malaria tropica können folgende Komplikationen auftreten:
* Krampfanfälle, Verwirrtheit und Koma durch Beeinträchtigung des Gehirns
(zerebrale Malaria). Als Ursache dafür werden Gefäßverstopfungen durch
verklumpte rote Blutkörperchen und Zuckermangel im Gehirn angenommen.
* Nierenversagen
* Lungenödem oder Lungenversagen
* Gerinnungsstörungen
* Hypoglykämie (Unterzucker)
* Lungenentzündung oder Harnwegsinfektionen durch zusätzliche bakterielle
Infektion
Welche Komplikationen können noch auftreten?
Durch die oft sehr ausgeprägte Milzvergrößerung kann es zu einem Milzriss
kommen.
Die Erreger der Malaria tertiana (P.vivax und ovale) können jahrelang in der Leber
überleben und zu Rezidiven (Rückfällen) führen.
Wie stellt der Arzt die Diagnose?
Wenn bis zu zwei Jahre nach einer Tropenreise eine fieberhafte Erkrankung auftritt,
sollt man immer an eine Malaria als Ursache denken und unverzüglich eine Malariadiagnostik
veranlassen.
* Zum Ausschluss einer Malaria muss über mindestens 24 Stunden alle sechs Stunden
Blut abgenommen werden, welches dann als Blutausstrich oder "dicker Tropfen"
sofort unter dem Mikroskop betrachtet wird. Im Falle einer Malaria erkennt man in den
roten Blutkörperchen die Plasmodien. Da häufig nur ein geringer Prozentsatz
der roten Blutkörperchen befallen ist, muss die Untersuchung sehr genau und wiederholt
durchgeführt werden.
* Es können Antikörper gegen P. falciparum auch mittels eines Streifentestes
im Blut nachgewiesen werden, dieser Test ist jedoch nicht vollkommen zuverlässig.
* Mittels eines speziellen Verfahrens (PCR) können Bestandteile der Erbsubstanz
der Plasmodien nachgewiesen werden.
* Weiters werden im Rahmen der Blutuntersuchung das Blutbild, die Blutsenkung, CRP,
die Blutgerinnung, der Blutzucker sowie die Leber- und Nierenwerte bestimmt.
* Bei zerebraler Malaria wird zusätzlich zum Ausschluss einer anderen Ursache
für die Symptome eine Liquorpunktion durchgeführt.
Wie behandelt man Malaria?
Der wichtigste Faktor bei der Behandlung der Malaria ist der frühzeitige Behandlungsbeginn.
Die Wahl der Medikamente richtet sich einerseits nach dem Erreger, andererseits nach
der Region, in der die Erkrankung erworben wurde.
Diese Unterschiede sind vor allem auf Resistenzentwicklungen (Unempfindlichkeit) der
Plasmodien, insbesondere des Plasmodium falciparum, gegenüber Chloroquin in verschiedenen
Regionen zurückzuführen. Je nach Ansprechen der Erreger auf dieses Medikament
wurden die Malariagebiete von der WHO in drei Zonen eingeteilt .
Benigne (gutarige) Formen der Malaria (durch Plasmodium vivax, ovale oder malariae)
werden mit
* Chloroquin- Tabletten über drei Tage behandelt. Dieses Medikament wirkt nur
gegen die Plasmodien in den roten Blutkörperchen. Plasmodien können in den
Leberzellen überleben und eine spätere neuerliche Erkrankung hervorrufen.
Um das zu verhindern, wird noch eine Behandlung mit
* Primaquin-Tabletten über 14 Tage angeschlossen, welches speziell gegen die Leberformen
und Geschlechtszellen (Gameten) wirkt
Bei Malaria tropica mit unkompliziertem Verlauf wird mit Tabletten behandelt:
* bei Patienten aus Zone A mit Chloroquin
* bei Patienten aus Zone B mit Mefloquin
* bei Patienten aus Zone C mit Mefloquin, Artemisinin - Derivaten oder Atovaquon plus
Proguanil behandelt
Bei kompliziertem Verlauf mit Kreislaufschock, Koma, Nierenversagen, Lungenödem,
zerebraler Malaria oder schweren Gerinnungsstörungen ist
* Chinin als Infusion über sieben Tage das Mittel der ersten Wahl, bei Verdacht
auf Resistenzen wird es mit
* Doxycyclinoder Clindamycin kombiniert
* Alternativen sind: Behandlungsbeginn mit Chinin über 48 Stunden, dann zwölf
Stunden Behandlungspause und Abschluss der Therapie mit Mefloquin oder Atovaquon plus
Proguanil Weitere Alternativen bei Multiresistenz: Artesunate plus Mefloquin.
* Da es sich um ein sehr schweres Krankheitsbild handelt, ist eine intensivmedizinische
Überwachung und eine, an den jeweiligen Symptomen orientierte Intensivbehandlung
notwendig
* Bei Befall von mehr als zehn Prozent der roten Blutkörperchen kann eine Austauschtransfusion
erfolgen
Wie kann man sich vor Malaria schützen? - Die Prophylaxe
Die Malariaprophylaxe besteht im wesentlichen aus zwei Maßnahmen, der Expositions-
und der Chemoprophylaxe.
1. Die Expositionsprophylaxe:
Ein Standbein der Malariaprophylaxe ist die Expositionsprophylaxe, was die Verringerung
der Infektionswahrscheinlichkeit - in erster Linie das Verhindern von einer infektiösen
Mücke gestochen zu werden - bezeichnet. Dies ist vorwiegend während der Dämmerung
und in der Nacht der Fall. Durch die sehr einfach anzuwendenden angeführten Maßnahmen
kann eine Reduzierung der Infektionswahrscheinlichkeit von bis zu 90 Prozent erreicht
werden.
Maßnahmen, die diesen Zweck erfüllen:
* Tragen von langer Oberbekleidung
* Auftragen von Repellentien (insektenfernhaltende Substanzen) auf unbedeckte Hautstellen
* Anbringen von Fenstergittern und Moskitonetzen
* Das Imprägnieren von Kleidung und Moskitonetzen mit Repellentien und Insektiziden
(z.B. Pyrethrum) hat sich als eine der wirksamsten Maßnahmen bestätigt.
2. Die Chemoprophylaxe:
Bei Reisen in Malariagebiete sollte unbedingt eine Malariaprophylaxe durchgeführt
werden. Das heißt, man soll für die Dauer der gesamten Reise sowie eine
Woche vorher und vier Wochen nachher (bei den meisten Präparaten) Malaria-Medikamente
einnehmen. Dadurch wird nicht die Infektion verhindert, sonder nur der Ausbruch der
Krankheit.
Erwachsene nehmen in Gebieten mit Chloroquin - empfindlichen P. falciparum:
* Chloroquin in einer Dosierung von 15mg/kg/Woche als Einzeldosis oder besser über
die Woche verteilt.
In Gebieten mit Chloroquin- resistenten (unempfindlichen) P. falciparum:
* Mefloquin 250mg 1x/Woche oder
* Doxyzyclin100mg/Tag (ein bis zwei Tage vor bis vier Wochen nach der Reise)
Zur Selbstbehandlung bei Fieber, wenn ärztliche Behandlung nicht sofort erhältlich
ist, sollte man auf alle Fälle mitführen:
* Atovaquon plus Proguanil Tabletten, zwölf Stück, an drei aufeinanderfolgenden
Tagen jeweils vier Stück einnehmen.
Prognose
Die Malaria ist eine Erkrankung, die bei rechtzeitiger Behandlung mit den entsprechenden
Medikamenten gut und rasch behandelt werden kann.
Komplikationen und Todesfälle sind in der Regel auf Nichtbehandlung oder einen
zu späten Behandlungsbeginn zurückzuführen.
Quelle: Netdoctor.at (Auszug)
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